ࡱ;  Root Entry  "#%  FMicrosoft Word-Dokument MSWordDocWord.Document.89q [`` Domy[lnie1$*$3B*OJQJCJsHsHKHPJnH^JaJ_H9tH9..Znaki numeracjiHHNagBwek x$OJQJCJPJ ^JaJ4B4 Tre[ tekstu x"/""Lista^J >2>Podpis xx $CJ6^J aJ](B(Indeks $^J b d P GTimes New Roman5Symbol3&ArialGTimes New Roman3&ArialI sans-serifArial5SimSun5Mangal3&ArialGMicrosoft YaHei5MangalBhZD'ZD'' 0 0Oh+'0@H T ` l x o s0@@\Pӓ@o+Г@՜.+,D՜.+,\M 0dCaolan80 $  4 $Y8bD8 II STASZOWSKI BIEG KONSTYTUCJI 3 MAJA 3.05.2016r. Karta zgBoszenia do biegu gBwnego (Wi[niowa - Staszw) numer startowy (nadaje organizator) & .................................. imi & ......................................................................... nazwisko & ................................................................. miejscowo[ & ............................................ ulica & .................................. nr & ................. data urodzenia & ................................... telefon kontaktowy & ............................. O[wiadczenia 1. O[wiadczam, |e zapoznaBem si z regulaminem II Staszowskiego Biegu Konstytucji 3 Maja i zobowizuj si do jego przestrzegania. 2. O[wiadczam, |e bior udziaB w biegu na wBasn odpowiedzialno[ oraz nie istniej jakiekolwiek przeciwwskazania zdrowotne do mojego uczestnictwa w biegu. 3. Wyra|am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych przez organizatorw dla potrzeb biegu zgodnie z ustaw z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. Z 2002r., Nr 101, poza. 926 ze zm.). 4. Wyra|am zgod na nieodpBatne wykorzystanie wizerunku, poprzez sporzdzenie, utrwalenie, przeksztaBcanie i rozpowszechnianie przez OSiR w Staszowie przy wykorzystaniu [rodkw masowego przekazu, w tym telewizji, prasy i internetu. Podpis uczestnika biegu & ................................................................. WypeBnia opiekun prawny osoby niepeBnoletniej 1. Jako opiekun prawny osoby wskazanej powy|ej, wyra|am zgod na jej udziaB w biegu, jak rwnie| na przetwarzanie jej danych osobowych zgodnie z pkt. 3 i 4 powy|ej. 2. O[wiadczam, |e stan zdrowia mojego syna / mojej crki /podopiecznego / podopiecznej pozwala na udziaB w biegu. 3.O[wiadczam, |e znam i akceptuj postanowienia regulaminu II Staszowskiego Biegu Konstytucji. & .................................................................. czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego uczestnika biegu Jbff j  d ~ b268VZDHJbCJaJOJQJCJaJOJQJCJaJOJQJOJQJ Ldfh j  f d$a$d$a$dh$a$d$a$d$a$d$a$d$a$d$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$d468XZFHJdd$a$d$a$d$a$d$a$d$a$d$a$d$a$d$a$d$a$d$a$d$a$d$a$d$a$d$a$". A!n"n#n$n3P(20Root Entry F CompObjjOle 1TableUSummaryInformation(!WordDocument$DocumentSummaryInformation8$t